Нові статті

Медична реабілітація при порушенні мозкового кровообігу

Медична реабілітація при порушенні мозкового кровообігу

Основною метою медичної реабілітації при порушенні мозкового кровообігу є відновлення порушених функцій і втрачених рухових навичок хворого для його фізичної та соціальної адаптації.

Цілі і завдання медичної реабілітації залежать від тяжкості та характеру пошкодження нервових структур, бо одні осередки знаходяться в стадії руйнування, інші — у стані зниженої активності або гальмування (так звані «сплячі нейрони», «ішемічна напівтінь»). Реабілітаційні заходи повинні бути спрямовані на відновлення складних неврологічних синдромів: рухових, чутливих, мовних, когнітивних, та ін.

Нейрофізіологічної основою реабілітації є пластичність ЦНС, яка може бути досить високою. Вона може реалізуватися на:

  • молекулярно-генетичному рівні, коли в процесі реабілітаційних заходів, під впливом постійної стимуляції змінюється фенотип нервових клітин;
  • функціональному рівні, коли під впливом зовнішніх подразників в процесі Р, відбувається функціональна перебудова кори за рахунок утворення нових межнейрональних зв’язків.

Розрізняють три можливих рівні рухового відновлення (Л.Г. Столярова і Г.Р. Ткачова, 1978):

  • Рівень відновлення, який досягається в ранні терміни (перші 3-6 міс) після інсульту за рахунок відновлення пошкоджених нервових структур в області вогнища ушкодження. Це відбувається в результаті ліквідації набряку, запалення, метаболічних порушень, після чого починається ремієлінізації, регенерація нервових волокон або реорганізація межнейрональних зв’язків. Зазначені механізми відновлення відбуваються у кожного хворого.
  • Рівень компенсації з включенням у виконання порушених функцій тих утворень і систем мозку, які раніше не брали участі у їх виконанні, в тому числі і за рахунок контралатеральної моторної кори і кортико-спінальних систем.
  • Рівень реадаптації, т. Е. Пристосування до дефекту, якщо він неустраним. Відновлення в даному випадку відбувається за рахунок використання збережених нервових структур, що беруть участь в регуляції рухів (підкіркових структур, мозочка, стовбура і спінальних структур). По такому шляху мимовільно відновлюється більшість хворих інсультом. Однак цей механізм відновлення завжди реалізується з утворенням патологічних синкинезий, патологічних поз і тонічних рефлексів.

З метою проведення успішної реабілітації слід якомога раніше починати реабілітаційні заходи, дотримуючись етапність, наступність і безперервність проведення лікувальних заходів; використовувати комплексність, тобто застосовувати всі засоби медичної та соціально-трудової реабілітації, враховуючи в кожному випадку реабілітаційний потенціал хворого.

Програма медичної реабілітації повинна виконуватися в умовах стаціонару, поліклініки, санаторію або вдома. При визначенні заходів та їх характеру при інсультах слід пам’ятати, що відновлення порушених функцій після інсульту відбувається найбільш інтенсивно протягом перших 6-12 міс. після закінчення гострого періоду. Темпи і ступінь відновлення визначаються характером судинного процесу (крововилив, інфаркт), виразністю ураження різних функцій та перебігом захворювання. Відновлення ж функцій залежить від своєчасного і правильно організованого лікування, яке передбачає якнайшвидше відновлення кровопостачання уражених відділів мозку, нейропротекторну терапію і недиференційовані терапію, спрямовану на відновлення життєво важливих функцій і підтримання гомеостазу. Тому одне з першочергових завдань терапії зводиться до впливу на загальмовані елементи нервових структур і поверненню їх до функціональної діяльності.

У перебігу ГПМК виділяють:

Гострий період — від декількох днів до 3-4 тижнів, поки непроявятся перші ознаки зворотного розвитку процесу і не ліквідується пряма загроза життю. Ранній відновний період — від моменту появи перших ознак відновлення до 3-х місяців — період, протягом якого відбувається найбільш значне (з можливого) відновлення функцій. У цьому періоді визначається клінічний прогноз і реабілітаційний потенціал. Пізній відновний період — від 3-х місяців до 1 року — в цьому періоді відбувається подальше, але повільне і невелике відновлення функцій.

Наслідки ОНМК- через 1 рік. У цьому періоді відбувається адаптація до дефекту. Віддалені наслідки — через 3 роки від початку інсульту. У хворих мозковим інсультом мають місце такі дезадаптірующімі синдроми (1-й рівень наслідків хвороби), які необхідно враховувати при проведенні відновного лікування:

1. Рухові порушення. Особливості рухових порушень при геміплегії зводиться до наступного: контралатеральний параліч кінцівок, спастичний гіпертонус м’язів-флексоров верхньої і екстензоров нижніх кінцівок, підвищення сухожильних рефлексів, відсутність черевних рефлексів, поява патологічних і захисних рефлексів.

У гострому періоді в деяких випадках може з’явитися виражений синдром млявою гемиплегии, в інших випадках виникають тонічні спазми, а іноді рання контрактура без тонічних спазмів, яка залишається такою або ж переходить в подальшому в гіпотонію. При капсулярною гемиплегии порушення рухових функцій верхніх кінцівок завжди більш виразні, ніж нижніх; параліч дистальних відділів сильніше виражений у порівнянні з проксимальними; функція нижніх кінцівок і проксимальних відділів верхніх, що виконують грубі руху, порушується слабше і відновлюється швидше, ніж функція дистальних відділів верхніх кінцівок, які здійснюють більш тонкі руху.

У гострому періоді після настання паралічів зазвичай спостерігається гіпотонія уражених м’язів і тенденція до зовнішньої ротації тазостегнового суглоба.

У відновлювальному періоді гіпотонія м’язів поступово замінюється спастичної гіпертонією, нерівномірно вираженою в різних м’язових групах, найбільш підкресленою під Флексор, аддукторах і пронатор руки і аддукторах тазостегнового суглоба, разгибателях коліна і плантарний сгибателях стопи. Зазвичай гемиплегическая контрактура розвивається в результаті нерівномірного розподілу ступеня паралізації: найбільш пошкоджені м’язи, що піднімають лопатку, абдуктор плеча, розгиначі і згиначі передпліччя, розгиначі кисті і пальців, абдуктор і флексоров стегна, флексоров коліна і дорсальні флексоров ступні.

Через те, що тонус антагоністів зазначених м’язів превалює, формується типова контрактура Верніке-Манна: звисають і наведене плече, пронирована і зігнуте на 900 передпліччя, кисті і пальці, зігнуті у всіх суглобах, стегно, розігнути і наведене, виражена плантарного флексія стопи.

Інше порушення, що має пряме відношення до змін рухової сфери, є порушення реакції на рівновагу і труднощі при збереженні балансування як у сидячому, так і особливо в стоячому положенні.

Слід зазначити також, що спостерігаються в періоді відновлення, разом з появою активних рухів в паралізованих областях, синкинезии або рухи співдружності. Ці патологічні рухові синергії є суттєвою перешкодою при відновленні вольових активних рухів. Тяжко хворі з гемиплегией виявляють тенденцію до лежання на пошкодженій стороні, внаслідок чого можуть розвинутися пролежні від здавлення, наприклад в області щиколотки, крижів або трохантера.

2. Чутливі порушення. Для відновлення рухів велике значення має ступінь порушення чутливості, яка грає роль проприоцептивного подразника, такого необхідного для правильної функції рухового аналізатора.
3. Голосо-мовні порушення (спостерігаються у 75% хворих).
4. Порушення зорового сприйняття.
5. Порушення когнітивних функцій (спостерігаються у 60% хворих).
6. Психопатологічні порушення (спостерігаються у 100% хворих).

Оцінка функціонального класу провідного порушення функції і обмежень життєдіяльності при хворобах нервової системи, визначення реабілітаційного потенціалу. З метою уніфікації підходу до оцінки різних параметрів в даний час використовується поняття «функціональний клас» ЛФК. ФК може відображати стан функції (при ІХС він характеризує стан коронарного кровообігу — добре чи погане) або стан іншого фізіологічного параметра, наприклад, фізичної працездатності (високої або низької). ФК може використовуватися і для оцінки категорій життєдіяльності (Л.С. Гіткіна із співавт. 1995). ФК ранжуються за 5-бальною шкалою: ФК-0 — нормальний стан функцій досліджуваного органу; ФК-1 — легке (від 1 до 25%); ФК-2 — (від 26 до 50%); ФК-3 — значне (від 51 до 75%); ФК-4 — різко виражене порушення даного параметра (від 76 до 100%).

Характеристика ФК враховує:

  • ступінь порушення функції (у відсотках);
  • стан категорій життєдіяльності (навчання, спілкування, орієнтація, поведінка, пересування, самообслуговування і здатність до праці);
  • соціальну адаптацію або дезадаптацію.

ФК-1: немає порушення функцій, обмеження життєдіяльності і соціальної недостатності, хворий працездатний. При цьому можливі:
а) легкі порушення функцій (не більше, ніж на 25%), що не відбиваються або впливають незначно на життєдіяльність і не викликають соціальну недостатність;
б) більш виражені порушення, які за допомогою медико-техні-чеських засобів компенсуються повністю або до ступеня легких порушень. Це практично здорова людина, яка в залежності від виконуваної роботи, віку, може бути працевлаштований по лінії ЛКК.
ФК-2: а) помірне порушення функцій (від 26 до 50%), що не компенсується за допомогою допоміжних засобів;
б) більш значне порушення, частково компенсується до помірного ступеня.
При цьому ФК обмеження життєдіяльності та соціальна недостатність визначаються в помірно вираженому ступені. Показано працевлаштування через ЛКК або направлення на МРЕК і визначення III групи інвалідності.
ФК-3: значне порушення функцій (від 51 до 75%), що не компенсується або слабо компенсується. Значне обмеження життєдіяльності і соціальної недостатності. Найчастіше МРЕК визначає II груп у інвалідності. Хворий може працювати тільки в спеціально створених умовах.
ФК-4: а) різко виражене (понад 75%) порушення функцій, що не компенсується;
б) повне (до 100%) порушення функцій.
У хворих визначається різко виражене обмеження категорій життєдіяльності і соціальної недостатності або повна неможливість самообслуговування і дезінтеграція у суспільстві. Це інваліди II, частіше I групи, які потребують постійної сторонньої допомоги та догляду.
ФК дефекту і ФК порушень життєдіяльності збігаються не завжди: парез стопи (ФК-3), а життєдіяльність страждає незначно. Такі варіанти можливі у хворих з патологією парних органів: нирок, слуху, зору. У той же час розлад свідомості або мислення, навіть легко виражене, серйозно впливає на стан життєдіяльності та супроводжується соціальною недостатністю. Це створює необхідність оцінки ступеня порушення категорій життєдіяльності (легка, помірно виражена, виражена і різко виражена).

Кожна з категорій життєдіяльності може порушуватися ізольовано або в комплексі з іншими здібностями і викликати різну ступінь соціальної недостатності. Тому її характеристика вимагає спеціальної оцінки по кожній категорії.

Номенклатура обмежень категорій життєдіяльності.

  • Мобільність (здатність до пересування або локомоторная функція).
  • Самообслуговування (фізична незалежність).
  • Орієнтація в місці, часі, просторі і власної особистості.
  • Спілкування з рідними, колегами, сусідами.
  • Контроль за своєю поведінкою (або здатність адекватно поводитися).
  • Здатність до навчання.
  • Здатність до професійної праці (працездатність).

Під соціальною недостатністю (соціальною дезадаптацією) розуміється нездатність хворої людини (що випливає з порушення функцій та обмеження життєдіяльності) виконувати звичайну для його положення роль у житті (залежно від віку, статі та соціального положення). Наслідком її є порушення можливості інтеграції в суспільство і зниження якості життя.

Соціальна недостатність оцінюється за обставинами, які ставлять хворого в невигідне становище порівняно зі здоровими. Її вимірювачами є так звані категорії «виживання»: орієнтація в навколишньому середовищі, фізична незалежність, мобільність, спілкування (соціальна інтеграція), заняття, економічна незалежність. Невідповідність будь-якого з них викликає соціальну недостатність.


Ключові слова статті:
Інсульт

Читайте також

Міжхребцеві диски та їх анатомічна будова

Міжхребцеві диски — складне анатомічне утворення у формі плоского циліндра, розташоване між тілами хребців, яке виконує наступні функції: щільно сполучає

Нервова система та її розлади у студентів

Стан нервової системи людини є важливим критерієм здоров’я. Емоційні перевантаження студентів, перевтома від розумової роботи, вводять нервову систему в ряд

ЛФК після інсульту

Методика лікувальної гімнастики будується з урахуванням клінічних даних і термінів, що прийшли після інсульту. ЛФК призначають з 2-5 дня з